Author: cristina.tudori
Last saved by: Consuelo Tosciri

ASST Valtellina e Alto Lario
								Via  Stelvio, 25
								23100 -  S O N D R I O

 _I_  sottoscritt_  …………………………………………….. nat_  a ………………………………. (…. ) 

il ………………. residente a ……………..……………………….. via ….………………………………..

 n° ………  C.A.P. ……..……..   abitazione ……………………  cellulare ……………….…………………    

CHIEDE

di poter partecipare all’Avviso Pubblico, per titoli e colloquio,  per n. 2 incarichi

LIBERO PROFESSIONALI PER MEDICI DA ADIBIRE AI  PUNTI  DI PRIMO INTERVENTO DI LIVIGNO E MORBEGNO E PRONTO SOCCORSO AZIENDALI

A tal fine, consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci,  formare atti falsi o farne l’uso nei casi previsti dal D.P.R.  n° 445 del  28.12.2000, è punito ai sensi del codice penale e dello leggi speciali in materia, dichiara: 
   Di essere in possesso della cittadinanza italiana, salvo le equiparazioni stabilite nel bando di selezione
   Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………………….
          Di non essere iscritto/a nelle liste elettorali (motivo) ………………………………………………
   Di non avere subito condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso
          Di avere subito le seguenti condanne penali ………………..……………………………………...
•	Di avere i seguenti procedimenti penali in corso …………………………………………………..
•	Codice fiscale ………………………………………………………………………………………
•	Partita IVA……………………………………………………..
   Di essere in possesso del diploma di Laurea in: ……………………………………………………
             conseguito presso l’Università: ……………………………………..….…….. in data _ _/_ _/_ _ _ _
  Di essere iscritto/a all’Albo/Ordine Professionale dei: ………..…………….………….…………..
            della Provincia  di ……………………………………Data iscrizione: ………….……….………...
 Di essere in possesso del diploma di Specializzazione nella disciplina di ………………………….
 …………………………… conseguito presso l’Università: ……………………………………….
In data  _ _/_ _/_ _ _ _   (durata del corso anni: ……)
         Di essere iscritto alla Scuola Specializzazione nella disciplina di ………………………………….
 …………………………… presso l’Università: ……………...……………………...…………….
 In data  _ _/_ _/_ _ _ _   (durata del corso anni: ……)
  Di non trovarsi in alcuna situazioni di incompatibilità o di conflitto di interessi rispetto all’incarico di che trattasi
  Di non essere un dipendente pubblico o privato collocato in quiescenza;
  Di possedere o di impegnarsi a stipulare polizza assicurativa contro i rischi derivanti dall’esercizio di attività libero professionale (art. 3, comma 5, lett. A) DL 137/11 convertito in L. 148/11);

Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Pubbliche Amministrazioni:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Enti Convenzionati con il S.S.N.:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

Di prestare o aver prestato i seguenti servizi presso Strutture o Enti privati:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

   Di prestare o aver prestato servizio con rapporto di lavoro libero professionale, convenzionale, di consulenza o di collaborazione presso Pubbliche Amministrazioni, Strutture/Enti convenzionati o privati (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   Di aver svolto attività di volontariato o attività espletate a seguito conferimento borse di studio (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   Di aver partecipato ai seguenti convegni e/o corsi di aggiornamento professionale (Allegare elenco ), nell’elenco devono essere indicati: argomento, ente organizzatore, data e durata (in giorni e in ore), veste di partecipazione, eventuale esito finale. Non saranno valutati attestati elencati  privi di uno degli elementi richiesti.
   Di aver svolto le seguenti attività di docenza (indicare ente organizzatore, tipologia del corso, materia di insegnamento, anno scolastico, e numero di ore): ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   Di  essere autore di n. _______ pubblicazioni edite a stampa (di cui si allega elenco e copie) 
   Di non essere stato destituito/a  o dispensato/a dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione

   Di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione

   Di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ……………………………
   Che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni ed esonera l’Azienda di qualsiasi responsabilità in caso di sua irreperibilità: 
via …………………………………………………………………………….  n. ……………………..  
cap ………….. città ……………………………………………………………………. Prov. (……....)

   Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi del DPR 445/2000;
  Che quanto dichiarato nel CURRICULUM, negli elenchi dei corsi, convegni ecc. e nell’elenco delle pubblicazioni  risponde a verità  ai sensi del DPR 445/2000;

  Di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003  al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui al bando di avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della presente normativa.

Data, ……………………………….
Firma (*) ………………….…………………………….

(*) 	La domanda deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, J 
      	oppure,  presentata o spedita  già sottoscritta,   unitamente  alla copia fotostatica  non autenticata
         del documento d’identità del dichiarante medesimo.

Sottoscrizione apposta ai sensi degli artt. 38, 39 e 47 del D.P.R.  n°  445/2000

•	SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

Visto, per la sottoscrizione apposta in mia presenza

…………………………. , lì ………………………

L’impiegato addetto  ……………………………………	

•	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

 (*) Domanda presentata o spedita già sottoscritta, unitamente alla copia fotostatica non autenticata 
       del documento d’identità del dichiarante medesimo.