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Allegato 1 – Schema di Domanda di Ammissione alla Borsa di Studio

	
			Al Direttore Generale
ASST della Valtellina e dell’Alto Lario
Via  Stelvio, 25
								23100- SONDRIO

Il/La sottoscritto/a………………………………………..………………………………….., nato/a a………………………………………………………………………………………………………….
il……………………..e residente in………………………..Prov. ………………………………….. ,
Via………………………………………n.……., chiede di essere ammesso alla selezione, per titoli ed esami, degli aspiranti al conferimento di n. 1  Borsa di Studio per laureato in farmacia da destinare al progetto di Farmacovigilanza Mereafaps 5.0.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (altrimenti indicare cittadinanza di altra nazionalità della Comunità Europea);
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di …………….;
3.	di non aver riportato condanne penali o indicare, in caso contrario quali condanne abbiano riportato;
4.	di possedere i requisiti, generali e specifici, previsti del bando;
5.	eventuali titoli, opportunamente documentati, che il candidato intende far valere ai fini del giudizio della Commissione;
6.	di non fruire di altra Borsa di Studio concessa a qualsiasi altro titolo;
7.	di essere consapevole che il conferimento della Borsa di Studio non instaura alcun rapporto di lavoro e che la stessa non è cumulabile con altre borse conferite a attività sovrapponibili con l’impegno per la Borsa stessa.

Certifica o autocertifica:
- Titolo di Studio richiesto per l’espletamento del Progetto, come indicato nel bando di selezione, con indicazione del voto finale conseguito;
- il possesso o meno del titolo preferenziale previsto dal bando: specificare nel dettaglio
- Anno di iscrizione alla scuola di specializzazione
- Altre esperienze di servizio, studio, aggiornamento (indicate nel dettaglio rispetto all’Ente, all’impegno orario, funzioni svolte e tipologia di rapporto) che si ritengono utili nella valutazione dei titoli di merito.

Allega:
- Curriculum formativo e professionale in formato europeo, datato e firmato.
- Ogni altro documento che si ritiene utile nella valutazione dei titoli di merito;
- Elenco delle pubblicazioni, con allegata copia di ciascuna di esse.

   Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi del DPR 445/2000;
  Che quanto dichiarato nel CURRICULUM, negli elenchi dei corsi, convegni ecc. e  nell’elenco delle pubblicazioni  risponde a verità  ai sensi del DPR 445/2000;

  Di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui al bando di avviso di selezione e subordinatamente al puntuale rispetto della presente normativa.

Il sottoscritto chiede infine che le comunicazioni concernenti il presente avviso di selezione siano inviate al seguente indirizzo e si impegna a comunicare le eventuali modifiche che dovessero intervenire, esonerando, in caso contrario l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità collegata al mancato recapito.

INDIRIZZO
CAP…………Città

Luogo e data, ……………………………….

	Firma (*) ………………….…………………………….

(*) 	La domanda deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, oppure,  presentata o spedita  già sottoscritta,   unitamente  alla copia fotostatica  non autenticata del documento d’identità del dichiarante medesimo.

	Sottoscrizione apposta ai sensi degli artt. 38, 39 e 47 del D.P.R.  n°  445/2000

•	SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

	Visto, per la sottoscrizione apposta in mia presenza

…………………………. , lì ………………………

L’impiegato addetto  ……………………

•	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

 (*) Domanda presentata o spedita già sottoscritta, unitamente alla copia fotostatica non autenticata del documento d’identità del dichiarante medesimo. 

Firma________________________________