Regione Lombardia
ASST Valtellina e Alto Lario
Seguici su
Cerca
Prenotazioni e servizi online MyASST
INFO: urp@asst-val.it
Valtellina Health Guide APP
Bandi
Avvisi e Concorsi

Form dialisi in vacanza

Come richiedere la dialisi per i turisti presenti in Provincia di Sondrio.
Condividi

Informazioni di compilazione

Prima di compilare la richiesta online è necessario scaricare e compilare  il  Modulo scheda dialisi + modulo autorizzazione dialisi presso CAL

Il modulo iscrizione va compilato a cura del Centro Dialisi di riferimento, indicando tutte le informazioni richieste; la compilazione del modulo deve essere effettuata in ogni parte. Le schede incomplete oppure l’invio di schede diverse da quella scaricabile dal sito, comporteranno il respingimento della richiesta.

ATTENZIONE
  • Le richieste dovranno pervenire entro e non oltre il 30 Aprile (per il periodo estivo) e il 15 Settembre (per il periodo invernale).
  • Una volta ricevuta la disponibilità del centro inviare alla mail dialisi.vacanza@asst-val.it  copia degli esami strumentali.

Compila il form


    Dati PAZIENTE

    Dati Centro Dialisi di provenienza

    Dati PRENOTAZIONE

    È obbligatorio selezionare un periodo alternativo a fronte della scelta del periodo preferito estivo e/o invernale

    Periodo estivo

    (massimo due settimane - scegliere un periodo compreso tra la prima settimana di maggio e l'ultima settimana di ottobre)

    Periodo estivo preferito:

    Centro dialisi preferito

    Periodo estivo alternativo: (obbligatorio se hai scelto un periodo estivo preferito)

    Centro dialisi alternativo:

    Periodo Invernale

    (massimo due settimane - scegliere un periodo compreso tra la prima settimana di novembre e l'ultima di aprile)

    Periodo invernale preferito:

    Centro dialisi preferito

    Periodo invernale alternativo: (obbligatorio se hai scelto un periodo invernale )

    Centro dialisi alternativo

    ALLEGARE Scheda dialitica + modulo autorizzazione CAL Compilati

    Caricare la scheda dialitica compilata dal centro dialisi di riferimento utilizzando il modulo scaricabile cliccando qui

    Informativa sul trattamento dei dati personali

    (Il presente modulo on-line raccoglie i dati minimi necessari alla prenotazione del servizio di dialisi vacanza presso le strutture selezionate della ASST della Valtellina. Esso contiene le informazioni anagrafiche e di contatto del richiedente e del centro di dialisi di fiducia e la prescrizione del trattamento dialitico richiesto. I dati forniti con questo modulo vengono comunicati esclusivamente al personale della ASST della Valtellina incaricati del trattamento e rimossi dal server web non appena trattati. L'informativa generale sulla privacy della ASST della Valtellina e privacy policy di questo sito web sono disponibili al link riportati in fondo alla pagina)

    2 + uno =


    Ultimo aggiornamento:

    Quanto sono chiare le informazioni su questa pagina?

    Grazie, il tuo parere ci aiuterà a migliorare il servizio!

    Quali sono stati gli aspetti che hai preferito? 1/2

    Dove hai incontrato le maggiori difficoltà? 1/2

    Vuoi aggiungere altri dettagli? 2/2

    Inserire massimo 200 caratteri
    Skip to content
    Open toolbar Accessibilità